Ficha: embelezamento do olhar

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Nome
Data de nascimento

Histórico médico

Histórico de Saúde

Tem alergia a adesivo ou fita adesiva médica?
Tem doença ou lesão ocular?
Tem alergia a cola cirúrgica ou cola de unhas?
Alergia sazonais?
Alergia a glicerina?
Tem ou já teve blefarite? (pálpebras inflamadas)
Tem maquiagem permanente nos olhos?
Já fez procedimento de elevação dos olhos? (Eye Lift)
Já fez uso de drogas que podem causar queda temporária de cabelo?
Fez cirurgia nos últimos 120 dias?
Tem alergia a derivados de carbono preto?
Tem alergia a unha de porcelana?
Já teve covid 19?
Teve ou tem problemas emocionais nos últimos 6 meses?
Possui queda de pelos?
Está gestante ou é lactante?
Usa algum tipo de ácido na pele?
Tem psoríase ou caspa?
É portador de HIV?
Possui alergia a henna, cosmético ou outro?
Faz uso de medicamento diário?
Qual o grau de sensibilidade da sua pele?

Informações importantes

Usa lentes de contato?
Lacrimeja constantemente?
Tem olhos trêmulos?
Tem distúrbios de estresse?
Tem hábito de esfregar os olhos?
Usa colírio?
Tem terçol?
Tem algum problema ocular?
Oncológico, gestante ou lactante?
Oleosidade excessiva?
Olhos secos?
Sensibilidade ocular?
Alergia a maquiagem?
Tem conjuntivite?
Tem alopécia?
Tem glaucoma?
Tem alergia a esmalte?
Já fez cirurgia oftalmologica?

Uso de imagem

Autorizo a divulgação do uso da minha imagem em redes socias, site e materiais impressos, afim de divulgar os trabalhos e produtos utilizados no meu procedimento.

Conclusão

Autorizo a realização do procedimento escolhido e afirmo que todas as declarações e informações que foram preenchidas são verdadeiras, não cabendo a Elpher a responsábilidade por informações omitidas neste formulário. Comprometo-me a realizar todos os cuidados pós procedimento.