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Nome
Data de nascimento

HISTÓRICO CLÍNICO

Tratamento médico?
Medicamento em uso?
Tem alergia?
Portador de marcapasso?
Alterações cardíacas?
Tem Hipotensão?
Tem Hipertensão?
Tem Distúrbio circulatório?
Tem Distúrbio renal?
Tem Distúrbio hormonal?
Tem Distúrbio gastrointestinal?
Tem Hipotiroidismo?
Tem Hipertireoidismo?
Tem Epilepsia ou Convulsão?
Tem Alterações psicológica | psiquiátricas?
Tem Doença oncológica?
Tem Diabetes?
Tem Fobia?
Tem Labirintite?
Fez Cirurgia recente?

HÁBITOS DIÁRIOS

Faz Utilização de cosméticos?
Faz Uso de ácidos?
Usa lentes de contato?
Exposição solar?
Faz uso de filtro solar?
Fuma?
Consome bebida alcoólica?
Pratica atividade física?
Tem estresse diagnosticado?
Funcionamento intestinal:
Qualidade do sono:
Ingestão diária de água:
Alimentação:

Termo

Termo de responsabilidade: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitido ou falso.